申請書一覧
健康保健の資格に関する書式
被扶養者を追加するとき
健康保険の被扶養者追加手続きをする場合は、初めに該当する「被扶養者現況届」を記入し、必要な証明書類をご確認ください。
| 全員提出する書類 | 書式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 被扶養者現況届【A 配偶者・子（養子・継子含）の申請用】 | エクセル | ||
| 被扶養者現況届【B 配偶者・子（養子・継子含）以外の申請用】 | エクセル | |||
| 2 | 健康保険被扶養者（異動）届 | エクセル | 追加 | |
| 削除 | ||||
| 3 | 健康保険被扶養者のマイナンバー（個人番号）提供・変更・遅延届 | エクセル | 記入例 | |
| 収入に関する証明書等 | 書式 | 記入例 | ||
| 4 | 勤務内容証明書 | エクセル | 記入例 | |
| 5 | 退職証明書 | エクセル | ||
| 6 | 雇用保険（失業保険）申告書 | エクセル | ||
| 7 | 扶養認定時における2回目以降の送金予定に関する確約書 | エクセル | ||
| 8 | 夫婦共同扶養収入確認票 | エクセル | 記入例 | |
| 9 | 国内居住要件に関する確約書 | エクセル | ||
| 10 | 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
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被扶養者を削除するとき
NO 2の「健康保険被扶養者（異動）届」と、対象者の被保険者証又は資格確認書がある場合は一緒に提出 (紛失の場合は、滅失届を提出）
各種申請書
| 書式 | 記入例 | |||
|---|---|---|---|---|
| 12 | 資格確認書 交付申請書 / 理由書 | エクセル | 記入例 | |
| 13 | 資格確認書 再交付申請書 滅失･き損届 | エクセル | 記入例 | |
| 14 | 健康保険被保険者証 滅失・き損届 | エクセル | 紛失 | |
| 破損 | ||||
| 15 | 健康保険高齢受給者証再交付申請書滅失・き損届 | エクセル | 記入例 | |
| 16 | 被保険者・被扶養者 氏名変更(訂正)届／生年月日等訂正届 |
エクセル | 記入例 | |
| 17 | 健康保険資格（取得・喪失）証明発行申請書
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エクセル | 記入例 | |
| 18 | 介護保険適用除外等該当・非該当届 | エクセル | ||
任意継続
任意継続加入後、以下の項目に該当した場合は、速やかに健保組合までご連絡ください。
（TEL：042-586-5941）
- 住所、電話番号、振込口座が変更になったとき
- 就職し、勤務先の社会保険に加入したとき
- 被扶養者を追加・削除するとき
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 | |||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 傷病手当金（傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金）請求書 | エクセル | 手引き・記入見本 | 退職者の療養状況・日常生活状況等報告書
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エクセル | 記入例 |
| 2 | 出産育児一時金請求書 | エクセル | 記入例 | |
| 3 | 出産手当金請求書 | エクセル | 記入例 | |
| 4 | 埋葬料（費）請求書 | エクセル | 本人 | |
| 家族 | ||||
| 5 | 療養費支給申請書（立替払等） | エクセル | 記入例 | |
| 6 | 療養費支給申請書（治療用装具） | エクセル | 記入例 | |
| 7 | 療養費支給申請書（はり・きゅう） R6年10月1日以降の施術 |
エクセル | 記入例 | |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう） R6年9月30日までの施術 |
エクセル | 記入例 | ||
| 8 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） R6年10月1日以降の施術 |
エクセル | 記入例 | |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） R6年9月30日までの施術 |
エクセル | 記入例 | ||
| 9 | 海外療養費支給申請書 | エクセル | 記入例 | |
【医科】 診療内容明細書兼領収明細書・領収証台紙・パスポート台紙
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【医科】記入例 (全体) |
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| 【医科】記入例 | ||||
【歯科】 診療内容明細書兼領収明細書・領収証台紙・パスポート台紙
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【歯科】記入例 (全体) |
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| 【歯科】記入例 | ||||
| 10 | 移送費支給申請書 | エクセル | 記入例 | |
| 11 | 健康保険限度額適用認定申請書 | エクセル | 記入例 | |
| 12 | 健康保険限度額適用認定証滅失届 | エクセル | 記入例 | |
| 13 | 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | エクセル | 記入例 | |
| 14 | 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | エクセル | 記入例 | |
| 15 | 負傷原因届 | エクセル | 記入例 | |
| 16 | 第三者の行為による傷病届一式
【交通事故】 ・第三者の行為による傷病届（交通事故） ・事故発生状況報告書 ・念書 兼 同意書 |
【事故】 記入例 |
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【事故以外】
・第三者の行為による傷病届（事故以外） ・負傷状況報告書 ・念書 兼 同意書 |
【事故以外】 記入例 |
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| 17 | 年間医療費のお知らせ・給付金支給決定通知発行依頼書 | エクセル | ||