日野自動車健康保険組合

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申請書一覧

保険証に関する書式

被扶養者を追加するとき

健康保険の被扶養者追加手続きをする場合は、初めに該当する「被扶養者現況届」を記入し、必要な証明書類をご確認ください。

全員提出する書類 書式 記入例
1 被扶養者現況届【A 配偶者・子(養子・継子含)の申請用】 エクセル PDF  
被扶養者現況届【B 配偶者・子(養子・継子含)以外の申請用】 エクセル PDF  
2 健康保険被扶養者(異動)届 エクセル PDF 追加
削除
3 健康保険被扶養者のマイナンバー(個人番号)提供・変更・遅延届 エクセル PDF 記入例
収入に関する証明書等 書式 記入例
4 勤務内容証明書 エクセル PDF 記入例
5 退職証明書 エクセル PDF  
6 雇用保険(各種手当金等)申告書 エクセル PDF 記入例
7 扶養認定時における2回目以降の送金予定に関する確約書 エクセル PDF  
8 被扶養者の年金受給に関する確約書 エクセル PDF  
9 国内居住要件に関する確約書 エクセル PDF  

被扶養者を削除するとき

  • ※2の「被扶養者(異動)届」と、対象者の被保険者証も一緒に提出
  書式 記入例
10 被扶養者資格削除に関する確約書 エクセル PDF  

各種申請書

  書式 記入例
11 健康保険被保険者証 再交付申請書 滅失・き損届 エクセル PDF 紛失
破損
12 健康保険高齢受給者証再交付申請書滅失・き損届 エクセル PDF 記入例
13 被保険者・被扶養者 氏名変更(訂正)届/生年月日等訂正届 エクセル PDF 記入例
14 健康保険資格(取得・喪失)証明発行申請書
  • ※いきいきポータルから電子申請が可能です。
    (ただし被保険者からの申請のみ受付可)
エクセル PDF 記入例

任意継続

任意継続加入後、以下の項目に該当した場合は、速やかに健保組合までご連絡ください。
(TEL:042-586-5941)

  • 住所、電話番号、振込口座が変更になったとき
  • 就職し、勤務先の社会保険に加入したとき
  • 被扶養者を追加・削除するとき
  書式 記入例
15 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 エクセル PDF 記入例
16 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 エクセル PDF 記入例
17 住所変更届 エクセル PDF  
18 健康保険任意継続被保険者給付金振込先口座変更届 エクセル PDF  
19 任意継続保険料納付証明 発行申請書 エクセル PDF  

令和4年度 被扶養者資格確認調査 に関する申請書 及び 証明書見本等

  • ※通常の扶養認定時には使用できません
書式 記入例
1 被扶養者資格確認調査 調査票 PDF PDF
2 送金額申告書 / 送金証明書貼付台紙 PDF  
3 (資格確認調査用)被扶養者非課税に関する確約書 PDF
4 新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書 PDF
5 住民票 見本 PDF
6 令和4年度 課税・非課税証明書 見本 及び QA PDF
7 令和3年分 確定申告書及び収支内訳書 見本 及び QA PDF
8 送金額申告書/送金証明書 見本 及び QA PDF
9 海外居住者(例外に該当する方)に関する証明書の説明 PDF

給付・請求に関する書式

  書式 記入例
1 傷病手当金(傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金)請求書   PDF 手引き(記入例)
新型コロナウイルス感染症療養状況申立書Ver2
  • ※対象者のみ提出
  PDF
退職者の療養状況・日常生活状況等報告書
  • ※退職者のみ提出
エクセル PDF 記入例
前歴確認書
  • ※保険証に記載されている「資格取得年月日」から1年未満の請求の場合のみ提出
  PDF  
2 出産育児一時金請求書   PDF 記入例
3 出産手当金請求書   PDF 記入例
4 埋葬料(費)請求書 エクセル PDF 本人
家族
5 療養費支給申請書(立替払等)   PDF 記入例
6 療養費支給申請書(治療用装具)   PDF 記入例
7 療養費支給申請書(はり・きゅう)   PDF 記入例
8 療養費支給申請書(あんま・マッサージ)   PDF 記入例
9 海外療養費支給申請書 エクセル PDF 【医科】記入例
【歯科】記入例
【医科】 診療内容明細書兼領収明細書・領収証台紙・パスポート台紙
  • ※医科を受診した場合のみ提出
  PDF 【医科】記入例
(全体)
【医科】記入例
【歯科】 診療内容明細書兼領収明細書・領収証台紙・パスポート台紙
  • ※歯科を受診した場合のみ提出
  PDF 【歯科】記入例
(全体)
【歯科】記入例
10 移送費支給申請書   PDF 記入例
11 健康保険限度額適用認定申請書 エクセル PDF 記入例
12 健康保険限度額適用認定証滅失届 エクセル PDF 記入例
13 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 エクセル PDF 記入例
14 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 エクセル PDF 記入例
15 負傷原因届 エクセル PDF 記入例
16 第三者の行為による傷病届一式
  • ※以下3点は必ずセットで提出
    *第三者の行為による傷病届
    *事故発生状況報告書
    *念書 兼 同意書
  PDF 【事故】
記入例
【事故以外】
記入例
17 医療費のお知らせ発行依頼書 エクセル PDF  
18 ジェネリック医薬品利用促進のお知らせ発行依頼書 エクセル PDF  
19 給付金支給決定通知書(写)発行依頼書 エクセル PDF  

保養所・健保施設に関する書式

  書式 記入例
1 保養所山中荘 申込書 兼 利用券 エクセル PDF  
2 共同利用保養所利用申込書 エクセル PDF  
3 健保施設申込書兼利用券 エクセル PDF  

健診に関する書式

  書式 記入例
1 受診券発行依頼書
単独がん検診コース
  PDF  
2 受診券発行依頼書
一般健診A1コース(施設型)
  PDF  
3 巡回健診予約申込書
一般健診A1コース(巡回型)
  PDF  
4 受診券発行依頼書
人間ドック
  PDF  
5 健保連特定健診受診券発行依頼書 エクセル PDF  
6 健康診断結果提出表 エクセル PDF  
7 オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書   PDF  

その他書式

  書式 記入例
1 「いきいきポータル」
ID、仮パスワード再発行申請書
  • ※再発行対象者
    被保険者(全年齢)
    30歳以上の被扶養者(年度末までに対象年齢となる方)
エクセル PDF  
2 住所変更届 エクセル PDF  
3 禁煙外来補助金申請書 エクセル PDF  
4 禁煙外来終了証明書   PDF  
5 健康チャレンジ歩数記録表 エクセル PDF  

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