日野自動車健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。申請内容を審査したうえ支給決定をしている為、申請から支給可否決定までに数カ月かかる場合があります。

1.保険証を持たずに受診したとき等

必要書類

療養費支給申請書(立替払等)
PDF 記入例

療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
①急病のため、保険証を持たずに受診したとき
  • 領収書(原本)
  • 診療報酬明細書(原本)
    • ※領収明細書とは異なります。
②生血液の輸血を受けたとき
  • 生血代金領収書(原本)
  • 医師の輸血証明書(原本)
対象者 上記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
提出先 会社経由または直接健康保険組合へご提出ください。
備考

ケガの場合は、負傷原因届を併せてご提出ください。

負傷原因届
エクセル PDF 記入例

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2.治療用装具等を購入したとき

必要書類

療養費支給申請書(治療用装具)
PDF 記入例

療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
①保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき
  • 保険医の証明書(原本)
  • 領収書(原本)
  • 靴型装具の申請の場合は当該装具の写真(患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの)
②9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき
  • ■支払上限額
    治療用眼鏡:38,902円
    コンタクトレンズ:16,324円
  • ■更新時の給付対象条件
    5歳未満:前回の適用から1年以上経過している事
    5歳以上:前回の適用から2年以上経過している事
  • 治療用眼鏡、コンタクトレンズを作成または購入した際の領収書(原本)
  • 保険医の作成指示等(原本)(視力等の検査結果が明記されていない場合は、病院の視力等の検査結果のコピーを添付)
③スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき
  • 領収書(原本)
  • 保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)
④弾性着衣等を購入したとき
  • ■そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
  • ・弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ(これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
  • ・1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
  • ・前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。

  • 領収書(原本)
  • 弾性着衣等 装着指示書(悪性腫瘍の術後・原発性)
  • ■慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
  • ・弾性ストッキング(使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
  • ・1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
  • ・療養費の支給は1回のみ(治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります)
  • 領収書(原本)
  • 弾性着衣等 装着指示書(慢性静脈不全による難治性潰瘍治療)
対象者 上記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
提出先 会社経由または直接健康保険組合へご提出ください。
備考

ケガの場合は、負傷原因届を併せてご提出ください。

負傷原因届
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3.はり・きゅう、あんま・マッサージを施術したとき

原則として健康保険の対象外です。ただし、支給条件を満たしていれば、保険給付を受けられる場合があります。

必要書類

療養費支給申請書(はり・きゅう)
PDF 記入例

療養費支給申請書(あんま・マッサージ)
PDF 記入例

療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
  • ①はり・きゅう
    神経痛やリウマチ、五十肩、腰痛症など慢性的な痛みのある病気で、医療機関で治療を受けていたにもかかわらず、症状があまり改善されなく、施術により相当の効果があるとして医師が同意したとき
    ※同一疾病の治療を同時期に医療機関で受けている場合は支給対象外。薬や湿布が処方された場合も治療行為となります。
  • ②あんま・マッサージ
    筋マヒや関節拘縮などで医療上マッサージを受けることにより相当の効果が期待できるとして医師が同意したとき
    ※同一疾病の治療を同時期に医療機関で受けている場合は支給対象外。薬や湿布が処方された場合も治療行為となります。
  • 領収書(原本)
  • 保険医の施術同意書(原本)
    • ※同意書の有効期間内における2回目以降の申請においては添付を省略できます。ただし、有効期間を超えて更に施術を受ける場合は、再度同意書の交付を受けて、添付する必要があります。
  • 施術報告書(写)など(発行を受けた都度添付する)
  • 往療状況確認書(往療の施術を受けた場合)
対象者 上記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
提出先 会社経由または直接健康保険組合へご提出ください。
備考

ケガの場合は、負傷原因届を併せてご提出ください。

負傷原因届
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4.海外で病気やけがをしたとき

必要書類

海外療養費支給申請書
エクセル PDF 【医科】記入例 【歯科】記入例

【医科】 診療内容明細書兼領収明細書・領収証台紙・パスポート台紙
PDF 【医科】記入例(全体版) 【医科】記入例

【歯科】 診療内容明細書兼領収明細書・領収証台紙・パスポート台紙
PDF 【歯科】記入例(全体版) 【歯科】記入例

対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
提出先 会社経由または直接健康保険組合へご提出ください。
備考

給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
ケガの場合は、負傷原因届を併せてご提出ください。

負傷原因届
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5.入転院をするのに歩けないとき(重篤な状況での緊急移送、骨髄や臍帯血移植などの搬送の場合)

必要書類

移送費支給申請書
PDF 記入例

療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
①重篤な状況での緊急移送なとき

病気やけがで移動が困難な患者が、医師の指示によって緊急に移送される場合で、次の条件1~3をすべて満たす移送が給付の対象となります。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切である事
  • 療養の原因である病気・ケガにより移動を行うことが著しく困難である事
  • 緊急その他やむを得ないものである事

<認められる場合の主な例>

  • 負傷した患者が災害現場から医療機関に緊急で移送された
  • 自分で移動困難な患者が、当該医療機関の設備では十分な診療ができず医師の指示により緊急に転院した

<認められない場合の主な例>

  • 旅先で入院したが、地元に転院したい
  • 症状が安定したので、急性期病院から療養型病院への転院を医師に勧められた
  • 領収書(原本)
  • 費用の明細書
②骨髄や臍帯血移植などで搬送されたとき
  • 領収書(原本)
  • 費用の明細書
対象者 上記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
提出先 会社経由または直接健康保険組合へご提出ください。
備考

ケガの場合は、負傷原因届を併せてご提出ください。

負傷原因届
エクセル PDF 記入例

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