日野自動車健康保険組合

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病気で仕事を休んだとき

被保険者が業務外の病気やけがの治療のため、仕事につくことができず、給料等をもらえないときは「傷病手当金」が支給されます。

病気で仕事を休んだとき

必要書類

傷病手当金(傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金)請求書
PDF 手引き(記入例)

  • ※注意 <推奨版>(A3)は廃止しました。A3版をお持ちであれば今まで通り利用可。

新型コロナウイルス感染症療養状況申立書Ver2
PDF

  • ※医療機関のひっ迫により医師の意見書や保健所が発行する証明書に代わりMy HER-SYSで取得した証明書での申請も可能になりました。
  • ※令和4年8月1日以降に健保へ提出される申請はMy HER-SYSで取得した証明書及び療養状況申立書を併せて提出。

退職者の療養状況・日常生活状況等報告書
エクセル PDF 記入例

  • ※退職者のみ提出

前歴確認書
PDF

    • ※保険証に記載されている「資格取得年月日」から1年未満の請求の場合のみ提出
対象者 病気で仕事を休んだ被保険者(下記4条件にすべて該当)
提出先 事業主経由で健康保険組合へご提出ください。
備考

【申請条件】

  • 業務外の事由による病気やけがのため療養中であること
  • 仕事につけないこと(労務不能)
  • 3日間連続して仕事を休み、4日目以降にも休んだ日があること
  • 給与(報酬)の支払いがないこと。ただし、傷病手当金の額よりも少ないときはその差額を支給
  • ※注意 支給期間満了後、同一傷病での請求の場合には、支給されないケースがあります。

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