傷病手当金（傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金）請求書
エクセル　PDF　手引き・記入見本

新型コロナウイルス感染症療養状況申立書(令和5年5月7日以前の申請期間用)
PDF

令和5年5月8日より新型コロナウイルス感染症の感染法上の位置付けが5類感染症に変更されましたが、申請期間が令和5年5月7日迄の申請に限り、傷病手当金請求書に新型コロナウイルス感染症療養状況申立書 （令和5年5月7日以前の申請期間用）と陽性が確認できる書類の添付で申請が可能です。

退職者の療養状況・日常生活状況等報告書
エクセル　PDF　記入例

• ※退職者のみ提出

【申請条件】

• 業務外の事由による病気やけがのため療養中であること
• 仕事につけないこと（労務不能）
• 3日間連続して仕事を休み、4日目以降にも休んだ日があること
• 給与（報酬）の支払いがないこと。ただし、傷病手当金の額よりも少ないときはその差額を支給

• ※注意　支給期間満了後、同一傷病での請求の場合には、支給されないケースがあります。

ケガの場合は、負傷原因届を併せてご提出ください。

負傷原因届
エクセル　PDF　記入例