申請書ネットプリント
日野自動車健保の申請書は、全国のセブンイレブンに設置してあるマルチコピー機からプリントすることができます。
申請書名の横に記載してある【プリント予約番号】を控え、セブンイレブンにてプリントしてください。
※プリント費用は個人負担になります
健康保健の資格に関する書式
| No | 申請書名 | プリント 予約番号 |
用紙 サイズ |
印刷 枚数 |
カラー モード |
印刷 費用 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1-1 | 被扶養者現況届及び収入状況申立書【A 配偶者・子（養子・継子含）の申請用】 | 79184207 | A4 | 2 | 白黒 | 40円 |
| 1-2 | 被扶養者現況届及び収入状況申立書【B 配偶者・子（養子・継子含）以外の申請用】 | 47739112 | A4 | 2 | 白黒 | 40円 |
| 2 | 健康保険被扶養者（異動）届 | 23174550 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 3 | 健康保険被扶養者のマイナンバー（個人番号）提供・変更・遅延届 | 64937205 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 4 | 労働契約証明書 | 93504729 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 5 | 退職証明書 | 66665445 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 6 | 雇用保険（失業保険）申告書 | 08260234 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 7 | 扶養認定時における2回目以降の送金予定に関する確約書 | 50990502 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 8 | 夫婦共同扶養収入確認票 | 70643181 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 9 | 国内居住要件に関する確約書 | 62727635 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 10 | 被扶養者の収入確認にあたっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 | 70251214 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 11 | 被扶養者資格削除に関する確約書 | 30359547 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 12 | 資格確認書(再)交付理由書 申請書 | 78554535 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 13 | 健康保険 資格確認書 限度額適用認定証 特定疾病療養受療証 紛失届 | 98971297 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 14 | 健康保険高齢受給者証再交付申請書滅失・き損届 | 56300814 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 15 | 被保険者・被扶養者 氏名変更（訂正）届/生年月日等訂正届 | 03051490 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 16 | 健康保険資格(取得・喪失)証明発行申請書 | 97964875 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 17 | 介護保険適用除外等 該当・非該当届 | 38270704 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 18 | （任意継続）健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | 17420392 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 19 | （任意継続） 被扶養者 継続認定用現況届及び収入状況申立書 | 43941408 | A4 | 2 | 白黒 | 40円 |
| 20 | （任意継続）健康保険任意継続資格喪失申出書 | 61790516 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 21 | （任意継続）健康保険被保険者給付金振込先口座変更届 | 51925887 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 22 | （任意継続）任意継続保険料納付証明 発行申請書 | 72783891 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
給付・請求に関する書式
| No | 申請書名 | プリント 予約番号 |
用紙 サイズ |
印刷 枚数 |
カラー モード |
印刷 費用 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1-1 | 傷病手当金請求書 | 15868563 | A4 | 2 | 白黒 | 40円 |
| 1-2 | 退職者の療養状況・日常生活状況等報告書 | 17768829 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 2 | 出産育児一時金請求書 | 48976642 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 3 | 出産手当金請求書 | 40682100 | A4 | 2 | 白黒 | 40円 |
| 4 | 埋葬料(費）請求書 | 11018743 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 5 | 療養費支給申請書（立替払等） | 78032030 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 6 | 療養費支給申請書（治療用装具） | 02521159 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 7-1 | 療養費支給申請書（はり・きゅう）R6.10.1以降施術 | 75469991 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 7-2 | 療養費支給申請書（はり・きゅう）R6.9.30までの施術 | 50003795 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 8-1 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）R6.10.1以降施術 | 29410905 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 8-2 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）R6.9.30までの施術 | 81522034 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 9-1 | 海外療養費支給申請書 | 71950972 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 9-2 | 【医科】 診療内容明細書兼領収明細書・領収証台紙・パスポート台紙 | 52266656 | A4 | 4 | 白黒 | 80円 |
| 9-3 | 【歯科】 診療内容明細書兼領収明細書・領収証台紙・パスポート台紙 | 22604392 | A4 | 4 | 白黒 | 80円 |
| 10 | 移送費支給申請書 | 77488589 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 11 | 健康保険限度額適用認定申請書 | 68801823 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 12 | 健康保険限度額適用・標準負担額認定認定申請書 | 49585744 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 13 | 健康保険特定疾病療養受領証交付申請書 | 08685013 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 14 | 健康保険 資格確認書 限度額適用認定証 特定疾病療養受療証 紛失届 | 20671411 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 15 | 負傷原因届 | 32270787 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 16-1 | 第三者の行為による傷病届一式（交通事故） | 61799142 | A4 | 3 | 白黒 | 60円 |
| 16-2 | 第三者の行為による傷病届一式（交通事故以外） | 99421609 | A4 | 3 | 白黒 | 60円 |
| 17 | 医療費のお知らせ・給付金支給決定通知書発行依頼書 | 58078262 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
保養所・施設に関する書式
| No | 申請書名 | プリント 予約番号 |
用紙 サイズ |
印刷 枚数 |
カラー モード |
印刷 費用 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 共同利用保養所利用申込書 | 41737592 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 2 | 健保プラザ施設利用申込書兼利用券（業務利用、個人利用(就業後)） | 05246272 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 3 | 健保プラザトレーニングルーム、道場利用登録申請書(昼休み用） | 31083626 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
健診に関する書式
| No | 申請書名 | プリント 予約番号 |
用紙 サイズ |
印刷 枚数 |
カラー モード |
印刷 費用 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 健診予約申込書 単独がん検診コース | 27605454 | A4 | 2 | 白黒 | 40円 |
| 2 | 受診券発行依頼書 単独がん検診コース | 74820677 | A4 | 2 | 白黒 | 40円 |
| 3 | 健診予約申込書 一般健診A1コース（施設型）人間ドック | 57216047 | A4 | 2 | 白黒 | 40円 |
| 4 | 受診券発行依頼書 一般健診A1コース（施設型）人間ドック | 97656900 | A4 | 2 | 白黒 | 40円 |
| 5 | 巡回健診予約申込書 一般健診A1コース（巡回型） | |||||
| 6 | 健保連特定健診受診券 発行依頼書 | 02308035 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 7 | 健康診断結果 提出表 | 17673595 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 8 | オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書 | 33345319 | A4 | 2 | 白黒 | 40円 |
その他書式
| No | 申請書名 | プリント 予約番号 |
用紙 サイズ |
印刷 枚数 |
カラー モード |
印刷 費用 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 禁煙外来補助金 申請書 | 86038874 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 2 | 禁煙外来終了証明書 | 67619116 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 3 | 「いきいきポータル」利用登録情報リセット申請書 | 91745427 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |