日野自動車健康保険組合

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病気で仕事を休んだとき

被保険者が業務外の病気やけがの治療のため、仕事につくことができず、給料等をもらえないときは「傷病手当金」が支給されます。

病気で仕事を休んだとき

必要書類

傷病手当金(傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金)請求書
エクセル PDF 手引き・記入見本

新型コロナウイルス感染症療養状況申立書(令和5年5月7日以前の申請期間用)
PDF

令和5年5月8日より新型コロナウイルス感染症の感染法上の位置付けが5類感染症に変更されましたが、申請期間が令和5年5月7日迄の申請に限り、傷病手当金請求書に新型コロナウイルス感染症療養状況申立書 (令和5年5月7日以前の申請期間用)と陽性が確認できる書類の添付で申請が可能です。

退職者の療養状況・日常生活状況等報告書
エクセル PDF 記入例

  • ※退職者のみ提出
対象者 病気で仕事を休んだ被保険者(下記4条件にすべて該当)
提出先 事業主経由で健康保険組合へご提出ください。
備考

【申請条件】

  • 業務外の事由による病気やけがのため療養中であること
  • 仕事につけないこと(労務不能)
  • 3日間連続して仕事を休み、4日目以降にも休んだ日があること
  • 給与(報酬)の支払いがないこと。ただし、傷病手当金の額よりも少ないときはその差額を支給
  • ※注意 支給期間満了後、同一傷病での請求の場合には、支給されないケースがあります。

ケガの場合は、負傷原因届を併せてご提出ください。

負傷原因届
エクセル PDF 記入例

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