第三者の行為による傷病届・事故発生状況報告書・念書 兼 同意書
PDF　記入例

【添付書類】

• 交通事故証明書等
• 人身事故証明書入手不能理由書（相手の保険会社より入手）

• 注）交通事故証明書が“人身事故”ではなく“物損事故”となっている場合（証明書の右下に記載あり）は、交通事故証明書に加え人身事故証明書入手不能理由書の提出が必要(必須）です

• 「第三者行為による傷病届」の書類作成支援について
  業務外の交通事故で健康保険を使用し、示談代行サービス附帯の任意保険に加入している場合、担当する損害保険会社により「第三者行為による傷病届」・「事故発生状況報告書」等の書類作成・提出についてサポートを受けられる場合があります。詳しくはご契約の損害保険会社にお問い合わせください
• 示談について
  • 事故発生後すぐに、あるいは治療継続中に示談をすると健康保険で治療を受けられなくなることがあります。
  • すでに加害者から治療費を受け取っている場合には、その限度で健康保険の給付を受けられなくなることがあります。（健康保険の給付と重複するため）
  • 代位取得により健康保険を使用した相手と示談する際には、健康保険を使用した7割分の治療費について健康保険組合からの求償に応じることを含め示談していただくことが必要です。（示談書の写しをご提出ください）