日野自動車健康保険組合

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医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
「高額療養費」の支給には、被保険者からの申請は必要ありません。

医療費の窓口負担を減らしたいとき

被保険者が70歳未満 または70歳以上の現役並み所得者

必要書類

健康保険限度額適用認定申請書
エクセル PDF 記入例

添付書類 なし
対象者 1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである、被保険者・被扶養者
提出先 事業主経由で健康保険組合へご提出ください。
備考
  • 入院・外来のどちらでも利用できます。
  • ケガの場合は、負傷原因届を併せてご提出ください。
    負傷原因届
    エクセル PDF 記入例
  • 万が一、「健康保険限度額適用認定証」を紛失した場合は下記滅失届をご提出ください。
    健康保険限度額適用認定証滅失届
    エクセル PDF 記入例
  • 限度額適用認定証の有効期限は、申請書を受け付けた月の1日から6カ月後の末日までです。
    前月以前に遡っての発行はできませんのでご注意ください。

住民税非課税者 (詳細はこちら)

必要書類

健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
エクセル PDF 記入例

添付書類 被保険者が70歳未満 被保険者の住民税の(非)課税証明書(原本)※1
  • ※申請書の証明欄に記載を受けた場合不要
被保険者が70~74歳(低所得Ⅰ) 被保険者及び被扶養者全員の所得額がわかる書類(原本)※1
被保険者が70~74歳(低所得Ⅱ) 被保険者の住民税の(非)課税証明書(原本)※1
  • ※申請書の証明欄に記載を受けた場合不要
長期入院※2に該当する場合 入院期間を証明する書類(入院期間が記載されている領収書など)
  • ※ただし「低所得Ⅱ」に該当する場合は除く。
対象者 1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである、被保険者・被扶養者
提出先 事業主経由で健康保険組合へご提出ください。
備考
  • 入院・外来のどちらでも利用できます。
  • ケガの場合は、負傷原因届を併せてご提出ください。
    負傷原因届
    エクセル PDF 記入例
  • 万が一、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を紛失した場合は下記滅失届をご提出ください。
    健康保険限度額適用認定証滅失届
    エクセル PDF 記入例
  • 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の有効期限は、申請書を受け付けた月の1日から最短の7月末日までです。
    前月以前に遡っての発行はできませんのでご注意ください。
  • ※1 療養を受ける年月によって、非課税者かの確認を行う年度が異なります。
    (例)・令和4年8月診療分~令和5年7月診療分:令和4年度(令和3年中収入)の証明書
       ・令和5年8月診療分~令和6年7月診療分:令和5年度(令和4年中収入)の証明書 
  • ※2 「長期入院」とは、申請月以前1年間で90日を超えて入院することをさします。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

必要書類
  • 高額介護合算療養費支給申請書

【添付書類】

  • 介護保険の自己負担額証明書
対象者 同一世帯内で医療と介護ともに自己負担があり、1年間に両制度でかかった自己負担の合計額が、限度額を超えた被保険者
提出先 事業主経由で健康保険組合へご提出ください。
備考 1年間:前年8月1日~7月31日で計算
給付金日程はこちら

高額医療費の貸付

必要書類
  • 高額医療費資金貸付申込書
【添付書類】
  • 医療機関からの請求書または領収書
対象者 被保険者または被扶養者で、医療費の自己負担額が高額療養費に該当する方
貸付限度額 高額療養費の80%相当額(ただし、10,000円未満は貸し付けいたしません)
貸付利息 無利息
振込日 2回/月(15日・月末)。ただし、土日・祝日にあたる場合は前営業日。
返済方法 通常の高額療養費支給の際、先に貸し付けた金額を差し引いて精算します。
提出先 事業主経由で健康保険組合へご提出ください。

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