「いきいきポータル」ID、仮パスワード再発行申請書太枠内ご記入の上、ご提出ください。希望する受取り方法いずれかにチェック、必要事項をご記入ください。12㊞被保険者保険証被保険者氏名健保にて直接受取り日野自動車（株）社内書留便（勤務地：日野エリア以外）事業所総務、人事部担当経由自宅郵送メール※再発行対象者：被保険者（全年齢）、30歳以上の被扶養者（年度末までに対象年齢となる方）再発行申請者受取り方法日野自動車（株）以外の方発送（受取）日受付日付印〒191-8660 日野市日野台3-1-1日野自動車健康保険組合 ID仮パスワード再発行担当 行※個人情報が含まれているため確実に届く様にお願いします。毎週月曜～金曜日健保到着分→翌週水曜日発行問合せ先：日野自動車健康保険組合 TEL：042-586-59419：00～12：00、13：00～17：00選択不可勤務先の総務、人事部ご担当者経由で受取り選択不可記号番号確認欄被扶養者（申請する方の氏名を記入）被保険者受取り可能時間申請日： 年 月 日申請代表者日中の連絡先（記入内容で確認が必要な場合のみ使用します）TEL：所属名（申請する方は□）（申請する方は□）（申請する方は□）チェック□日野自動車（株）の方9：00～12：00、13：00～17：00受取り可能時間送付先郵送先住所メールアドレスチェック□自署の場合は、押印を省略することができます。＊ただし、訂正があった場合は省略不可（←自署であるため、押印を省略する場合は、□ ）R3.7改訂〒郵送先住所メールアドレス〒勤務地に○、又は記入してください羽村 ・ 新田 ・ 古河 ・（ ）提出先申請締切日と発行日
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