❹記入は任意です「意思表示欄保護シール」も順次配付しております1. 私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植の為に臓器を提供します。2. 私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。3. 私は、臓器を提供しません。（1又は2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください） 【心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球】[特記欄： ]署名年月日 年 月 日保険医療機関等について診療を受けようとするときには、必ずこの証を窓口で渡してください住所備考：このカードを拾得された方は警察または健康保険組合（042-586-5941）までご連絡ください※以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。 記入する場合は、1から3までのいずれかの番号を◯で囲んでください。本人署名（自筆）：家族署名（自筆）保険証の状態をチェック！病気やケガをしたときに医療機関に被保険者証を提示すれば、かかった医療費の一部を負担するだけで診療を受けることができます。受診のときは必ず持参し、診療がすんだら必ず返却をしてもらいましょう。また、保険証は、身分証明書としても使用することができますので、大切に保管してください。お金と同様の価値があるもの日本では1万4千人が移植を希望していますが、多くの方が移植を待ちながら亡くなられています【1年間の臓器移植者数：日本400人／年 アメリカ28,000人／年】万が一、盗難などで紛失した場合には、ただちに警察・交番へ届け出ると共に、健保にも再交付申請書の提出をしてください。紛失した保険証が身分証明代わりに使用され、第三者等に、悪用された場合には、警察への紛失届が法的な証明となります。失くした場合でも、効力を止めることができない健康保険組合に「健康保険被保険者証 再交付申請書 滅失・き損届」を提出していただければ、新しい保険証を交付します。（紛失の場合のみ手数料500円が必要）提出書類①健康保険被保険者証 再交付申請書 滅失・き損届②現在お持ちの保険証 ③（紛失の場合のみ）手数料500円提出先各事業所健康保険担当者 経由 日野自動車健康保険組合保険証は大切に！保険証は、医療機関等で受診する際の被保険者および被扶養者の「証明書」です。大切にしなければならない理由は大きくわけて2つあります欠けたり割れたりしている…紛失してしまった…そんなときは…健康保険法施行規則の一部が改正され、健康保険証の裏面に記載することとなりました。臓器移植に対する理解と協力・臓器提供意思表示の方法と機会の拡大を目的として設けられています。当健保組合では、2019年3月18日以降に発行した健康保険証より、順次切替えを行っております。す。合証明書」ですす臓器提供意思表示欄について文字がかすれて読めない…申請書はこちらからダウンロードが可能です！
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