2020年度インフルエンザ予防接種補助金申請書●申請書は同一保険証記号・番号ごとにまとめ、接種実績のある被保険者および被扶養者（満1歳～15歳（中学生まで））分を1枚の申請書（対象者が多い場合は複数枚）にて、締切日までに1回限りでご申請ください。●2回接種時でも補助金上限は2,000円/1人ですので、1回目で2,000円を超える場合は領収書は1枚のみ添付、1回目が2,000円未満の場合は領収書を2枚添付してください。●本申請書に記入された個人情報を接種医療機関へ開示し、接種事実等の確認をする場合があります。●申請書に記載された個人情報については、補助金支給処理以外の目的には使用いたしません。太枠内に記入し、領収書（必須項目有り）を添付して申請してください。■補助金申請者領収書は裏にホチキス止めしてください。□記号・番号・接種者氏名生年月日等正しく記入しました□被保険者（従業員本人）、被扶養者（満1歳～15歳（中学生）までの被扶養者）を申請しました□接種日は、接種期間内です□領収書金額記入しました□領収書の氏名は接種者です □受診内容に「インフルエンザ予防接種代として」の記載があります □接種年月日（日付）があります □医療機関名・住所連絡先の記載があります※任意継続者の方にも同日に振込みます。 被保険者への給付日は事業主へ確認してください。以下の4項目確認記載があるか確認してください被保険者保険証被保険者氏名（従業員本人）接種者氏名領収書金額（2回分の合算額）生年月日元号年月日日月年元号（数字に○）接種日健保記入欄（従業員本人）被保険者被扶養者（満１歳〜15歳中学生まで）1回目平成4昭和3令和5平成45令和2回目5令和1回目令和5平成45令和2回目5令和1回目令和5平成45令和2回目5令和1回目令和5平成45令和2回目5令和令和512月15日（健保必着）12月14日（健保必着）締切日事業主への給付日※申請締切日と給付日提出先注意事項日野自動車健康保険組合健康づくり事業担当宛（日野自動車㈱の方が社内便で提出する場合は、書留便などで確実に届く様にお願いします。〒A61）2020年10月1日～2021年1月末日までの接種分接種期間接種回数に拘わらず、1人上限2,000円（接種費用が2,000円未満は実費補助）補助金額接種後、当申請書に領収書をホチキス止めして提出してください。申請方法4月 8日2月10日キリトリ線■外部医療機関で接種した方■記号番号領収書チェック該当欄チェック申請書チェック奥様は補助対象外ですのでご注意ください□第１回目の申請 □スマホまたはパソコンを持っていない □その他（ ）電子申請ではなく、紙で申請した理由をおきかせください
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